Com alto índice de fraudes sobre reembolsos de usuários de planos de saúde, a SulAmérica conseguiu na Justiça uma decisão inédita que pode abrir as portas para virar essa tendência. A operadora identificou irregularidades praticadas por um beneficiário que fraudava documentos para solicitar até 123 reembolsos e conseguiu garantir o bloqueio de valores na casa dos R$ 82 mil.

Por meio de liminar na Justiça, a operadora conseguiu bloquear a conta do cliente para evitar o pagamento de novas solicitações de reembolso fraudulentas. Segundo a empresa, todos os médicos que tinham seus nomes envolvidos nos pedidos de reembolso foram procurados e negaram que haviam realizado os atendimentos.

“A documentação exibida com a petição inicial, respaldada, em particular, por declarações da prestadora de serviço, traz evidências de burla do sistema de reembolso, de falseamento da realidade, de forjamento de atendimentos, em prejuízo patrimonial da autora”, disse o magistrado na liminar.

Após a negativa dos profissionais de saúde consultados, foram apresentados novos recibos deste mesmo segurado e dois de seus dependentes. Ao todo, os nomes de cinco médicos foram usados para justificar os reembolsos.

Para receber o valor de supostas consultas médicas, como regra, o beneficiário apresentava as notas de R$ 550. A investigação interna contou com ferramentas de biometria facial, que permitiu confirmar que as solicitações de reembolso fraudadas foram solicitadas diretamente pelo beneficiário investigado.

A suspeita da empresa é de que o cliente e seus dependentes tenham recebido, no total, aproximadamente R$ 270 mil reais em reembolsos de maio de 2022 até julho de 2024

Após a equipe da SulAmérica analisar diversas solicitações de reembolso, foi possível verificar que a mesma nota fiscal — com adulterações — foi anexada em diversas solicitações diferentes, para forjar o pagamento de atendimentos não realizados. Ao descobrir o esquema, a operadora conseguiu evitar o pagamento de mais 12 solicitações de reembolso com documentos fraudados.

Mais indícios de fraude

O aumento nos pedidos de reembolso, quando comparado às despesas assistenciais, pode ser um indicativo de maior incidência de fraudes ou abusos no uso dos reembolsos por parte dos beneficiários.

Segundo dados da Associação Brasileira de Planos de Saúde, houve um crescimento significativo nos reembolsos pagos pelos planos de saúde ao longo dos últimos anos, especialmente entre 2020 e 2021, com um aumento de 37,2%, seguido por um crescimento de 25,5% entre 2021 e 2022.

Embora o crescimento tenha sido mais moderado de 2022 para 2023 (4,2%), os valores pagos a título de reembolso continuam expressivos, atingindo R$ 11,88 bilhões em 2023. O verdadeiro problema fica por conta do descolamento considerável entre os reembolsos e as despesas assistenciais gerais, já na casa dos R$ 10,5 bilhões.

Reembolsos inflacionados, pedidos fraudulentos ou práticas inadequadas no sistema de saúde suplementar podem estar contribuindo para esse crescimento desproporcional. Ou seja, este cenário, em breve, pode pressionar o sistema a adotar medidas de controle mais rigorosas para evitar fraudes e consequentes aumentos dos planos para garantir a sustentabilidade do setor.