O Supremo Tribunal Federal (STF) decidiu nesta quinta-feira aumentar os requisitos para as situações em que planos de saúde são obrigados a cobrir procedimentos ou tratamentos fora da lista da Agência Nacional de Saúde (ANS). Por sete votos a quatro, os ministros decidiram pela adoção simultânea de cinco critérios para autorizar os procedimentos.

Prevaleceu a posição do presidente do STF, ministro Luís Roberto Barroso, que propôs cinco critérios, que precisam ser cumpridos de forma cumulativa:

• Prescrição por médico ou odontólogo assistente habilitado
• Inexistência de negativa expressa da ANS ou de pendência de análise em proposta de atualização do rol
• Ausência de alternativa terapêutica adequada para a condição do paciente no rol da ANS
• Comprovação de eficácia e segurança do tratamento à luz da medicina, baseada em evidências de alto grau, necessariamente respaldadas por comprovações científicas de alto nível
• Existência de registro na Anvisa

O relator foi acompanhado por Nunes Marques, Cristiano Zanin, André Mendonça, Luiz Fux, Dias Toffoli e Gilmar Mendes.

Os ministros também definiram regras para a análise pela Justiça da cobertura fora do rol, ressaltando que a concessão judicial precisa ser a exceção. Além dos mesmos cinco requisitos, o Poder Judiciário também deverá verificar se há prova de que o feito foi feito ao plano de saúde, com negativa, demora "irrazoável" ou omissão por parte da empresa.

Além disso, também precisará analisar o ato administrativo no qual a ANS decidiu não incorporar o procedimento, e será necessário consultar especialistas, sem decidir apenas com laudo apresentado por parte. Se o pedido for aceito, a ANS deverá ser comunicada, para avaliar a possibilidade de inclusão do tratamento no rol de cobertura obrigatória.

Os ministros analisaram a validade de uma lei de 2022 que acabou com o chamado rol taxativo da ANS. A lista passou a ser exemplificativa, ou seja, uma referência para as operadoras. A legislação foi considerada constitucional, mas foi feita a chamada interpretação conforme à Constituição, que altera parte do seu teor.

A lei determina que a lista de procedimentos da ANS "constitui a referência básica para os planos privados de assistência à saúde".

Entretanto, em caso de tratamento ou procedimento prescrito por médico que não esteja previsto no rol, estabelecia dois critérios para a cobertura ser autorizada, que não precisam ser combinados: comprovação da eficácia ou recomendação pela Comissão Nacional de Incorporação de Tecnologias no Sistema Único de Saúde (Conitec), órgão vinculado ao Ministério da Saúde.

No início do julgamento, na quarta-feira, Barroso afirmou que as exigências para os planos de saúde devem ser semelhantes às que existem no Sistema Único de Saúde (SUS):

— A transposição desses filtros, que nós usamos para o Sistema Único de Saúde, com as devidas adaptações, para a saúde suplementar garante a necessária coerência sistêmica entre os setores público e privado, evitando que se imponham às operadoras obrigações mais amplas do que aquelas atribuídas ao próprio Estado e não respaldadas por evidências científicas robustas.

Na sessão desta quinta, Zanin considerou que a adoção de procedimentos sem evidências não só traz um "risco sistêmico" às empresas como também pode prejudicar os próprios usuários:

— Fornecermos um tratamento ou medicamento que não tenha as evidências científicas devidamente comprovadas não só pode gerar um risco sistêmico às operadoras de plano de saúde, mas também pode colocar em risco os próprios usuários.

O ministro ainda sugeriu, e Barroso concordou, que as evidências exigidas para autorizar os procedimentos devem ser de "auto grau".

Flávio Dino inaugurou divergência na quarta-feira para manter a lei, mas votando para que ela seja interpretada com base em outra regra, de 2001, que determina que as exceções devem ser "objeto de regulamentação pela ANS".

— Creio que a deferência à ANS é o melhor caminho, nesse caso, do que o Supremo pretender suprir essas regras técnicas. Porque, repito, corremos o risco de errar na dose.

Dino foi acompanhado nesta quinta por Edson Fachin, Alexandre de Moraes e Cármen Lúcia. Para Fachin, o rol taxativo leva a um "subgrupo" de usuários dos planos de saúde, ou mesmo a pessoas sem cobertura:

— Entendo que o caminho do estabelecimento de rol taxativo levará um contingente importante de pessoas, que são usuários de planos de saúde, a eventualmente tornar-se um subgrupo ou, o que é pior, não terem plano de saúde.

Resposta ao STJ

A lei analisada pelo STF foi aprovada como uma resposta do Legislativo à decisão do Superior Tribunal de Justiça (STJ), que entendeu, em 2022, que o rol seria taxativo e que os planos não seriam obrigados a cobrir serviços que não constam na lista da ANS.

Esse rol inclui mais de 3 mil serviços médicos, que vão de consultas, exames, terapias e cirurgias a medicamentos, órteses e próteses vinculados aos procedimentos, mas órgãos de defesa do consumidor argumentam que não pode ser usado para descartar tratamentos não listados.

A União Nacional das Instituições de Autogestão em Saúde (Unidas) questionou no STF a mudança. A entidade alega que os atos normativos desrespeitam o caráter complementar da assistência à saúde exercida pela iniciativa privada, porque estaria exigindo das operadoras mais do que o imposto ao SUS.