São Paulo – "Silêncio = Morte". Um dos cartazes mais emblemáticos da luta contra o HIV/Aids, criado e disseminado pela organização internacional pioneira ACT UP nos anos 80, está de volta.

A reedição foi feita pela Associação Brasileira Interdisciplinar de Aids (ABIA) para o Dia Mundial de Luta contra a Aids, comemorado desde 1988 no dia 1º de dezembro.

"Quanto mais a gente não fala na doença, mais se torna um monstro", diz o ativista e poeta Ramon Mello, que teve o diagnóstico há sete anos. "Se não falar, as pessoas vão morrer".

De acordo com os últimos números do Ministério da Saúde, divulgados na sexta-feira (29), 135 mil brasileiros vivem com o vírus e não sabem. A última campanha foca na questão da testagem, com o slogan "Se a dúvida acaba, a vida continua”.

"Infelizmente muita gente não quer saber seu status, o que é mais um motivo para educar para não ter medo. A doença já vem com um estigma e um preconceito muito grandes, que a gente tem que tirar, afinal já são 35 anos de epidemia", diz Camila Rodrigues, médica infectologista do SEAP-HC-FMUSP.

Neste período, o Brasil foi visto como modelo internacional por marcos como a Lei 9.313 de 1996, que garantiu a distribuição gratuita de medicamentos antirretrovirais, e a garantia em 2013 do tratamento para todos com a terapia unificada conhecida como coquetel.

Vale lembrar que testagem, prevenção e tratamento estão interconectados, já que hoje está comprovado que uma pessoa com carga viral indetectável por seis meses não transmite o vírus.

No início dos anos 90, Brasil e África do Sul tinham taxas similares de infecção por HIV. Hoje, 18% da população da África do Sul tem o vírus, contra 0,4% da população brasileira.

"O Brasil foi uma referência por ter adotado muito antes de outros países de renda média ou baixa medidas, como terapia para todo mundo, que na época pareciam uma loucura", diz Rico Vasconcelos, médico Infectologista na SEAP/HIV, ambulatório especializado do Hospital das Clínicas da FMUSP.

E há motivos para otimismo. Nos últimos cinco anos, o número de mortes pela doença no país caiu 22,8%, de 12,5 mil em 2014 para 10,9 mil em 2018.

A cidade de São Paulo se tornou recentemente a maior cidade do planeta até hoje a receber o certificado por ter eliminado a transmissão vertical do HIV, ou seja, de mães que vivem com o vírus para seus bebês.

Só duas outras cidades brasileiras já tinham a certificação: Curitiba, com 1,9 milhão de habitantes, e Umuarama, com 111 mil.

Retrocessos

Em novembro de 2018, o governo Michel Temer lançou uma Agenda Estratégica de 84 páginas para a área após um ano de debates internos, com a sociedade civil e com órgãos de ensino e pesquisa.

O último ano, no entanto, trouxe preocupação entre especialistas se as políticas públicas na área continuariam sendo baseadas nas melhores evidências disponíveis e referências internacionais.

"A Agenda Estratégia, que tinha toda uma programação feita de forma técnica, foi totalmente enterrada. Só isso já é algo gigantesco", diz Vasconcelos.

Ainda em janeiro, a médica sanitarista Adele Benzaken, apoiada por entidades do setor, foi exonerada da direção do Departamento de Vigilância, Prevenção e Controle das ISTs, do HIV e Hepatites Virais (DIAHV) do Ministério da Saúde.

A saída ocorreu após a retirada de uma cartilha para homens transsexuais, incluída seis meses antes, que tinha informações sobre uma seringa usada por parte desta população para ampliar o clitóris.

O ministro da Saúde, Luiz Henrique Mandetta, afirmou que a pasta não poderia recomendar a prática que é de risco, enquanto técnicos disseram que a ideia era alertar para que as seringas não fossem compartilhadas. A cartilha foi reincluída no final de janeiro, mas sem o trecho.

Em maio, o DIAHV foi transformado no Departamento de Doenças de Condições Crônicas e Infecções Sexualmente Transmissíveis, que também agrupou tuberculose e hanseníase, que não são de transmissão sexual. Com isso, a área de HIV/Aids foi rebaixada a uma coordenação.

"Tirar a palavra Aids do nome oficial gera um medo de que enfraqueça os nossos programas estaduais e municipais, já que a doença perde um pouco da visibilidade”, diz Camila.

Em junho, Bolsonaro vetou um projeto que dispensava a pessoa com HIV/Aids aposentada por invalidez de realizar reavaliação pericial, já que a doença não tem cura. Apesar do governo alegar que a presunção de incapacidade desconsiderava o avanço da medicina, o veto foi derrubado pelo Congresso.

"Quem se infectou no início da epidemia viveu um estigma muito grande e se aposentou muito cedo, e não vai conseguir uma recolocação no mercado de trabalho agora. Tirar a aposentadoria por invalidez de uma pessoa nessa situação é uma crueldade', diz Ramon.

Em julho, o governo federal informou que as páginas específicas sobre o tema em redes sociais não seriam mais atualizadas:

ATENÇÃO – A partir de hoje, esta página não será mais atualizada. Os novos conteúdos serão postados nas redes oficiais do @minsaude
Contudo, para garantir o histórico de postagens, a página não será apagada e poderá ser usada para consultas. pic.twitter.com/u09kkYj1Zq

— Depto de Doenças de Condições Crônicas e IST (@ISTAidsHV) July 22, 2019

Educação

Uma das críticas mais comuns entre pessoas da área, e que vem de antes deste governo, é que as campanhas de prevenção ao HIV são centradas apenas em datas como carnaval e no Dia Mundial da Aids.

Além disso, trazem mensagens genéricas e sem foco definido, indo contra um princípio da comunicação: querer falar com todo mundo ao mesmo tempo é não falar, de verdade, com ninguém.

"As pessoas não fazem sexo só no carnaval. E tem que pegar nas pessoas que são mais vulneráveis, e as campanhas não estão pegando", diz Camila.

Uma das últimas campanhas do Ministério foi amplamente criticada por trazer pessoas reagindo com nojo a fotos de sintomas de DSTs, uma abordagem considerada ultrapassada e contraproducente, até porque nem sempre as doenças têm sintomas visíveis.

Ainda em dezembro de 2018, Mandetta disse em entrevista que as campanhas deveriam ser feitas "mas sem ofender as famílias". De acordo com o Estadão, Mandetta vetou peças gráficas para a campanha de carnaval que faziam referências a casais do mesmo sexo.

O presidente Jair Bolsonaro tem um longo histórico de declarações homofóbicas e costuma repetir um conceito de "família tradicional" formada por homem e mulher que não abarca os 11,6 milhões de lares brasileiros chefiados por mulheres sozinhas ou formados por casais homossexuais.

O moralismo oficial, também expresso em áreas como relações exteriores e educação, tende a dificultar uma abordagem franca e transversal do tema, dizem os especialistas.

“Se não for com com outras secretarias, não vai funcionar. É algo que precisa estar na educação, por exemplo, onde tem havido uma perseguição a temas como sexualidade e diversidade”, diz Daniel Barros, pesquisador do Núcleo de Pesquisa em Direitos Humanos e Saúde da População LGBT+ da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa.

Alexandre Boer, sócio-fundador da organização não governamental Somos, que trabalha na área há 18 anos, nota que também está em curso uma "demonização das ONGs", que tiveram desde o início da epidemia um papel de pressão e cooperação nas políticas públicas de HIV/Aids.

Outro ponto de atenção foi o decreto de abril que muda a Política Nacional de Drogas, retirando o conceito de redução de danos - que embasa, por exemplo, a troca de seringas para que usuários de drogas injetáveis evitem a infecção.

Especialistas notam, no entanto, que a mudança não deve ter impacto considerável pois o uso de drogas injetáveis é pouco disseminado no país.

Vulnerabilidade

Apesar do conceito de "grupos de risco" de infecção por HIV ter sido superado há muito tempo, os especialistas alertam que a política pública precisa considerar que há grupos onde a prevalência é mais alta e que precisam ser abordados de forma específica.

Eles incluem homens que fazem sexo com outros homens, profissionais do sexo, transsexuais e pessoas no sistema prisional, por exemplo.

Quem trabalha com populações vulneráveis também destaca que o HIV/Aids está fortemente relacionado com outras problemáticas sociais, como raça e pobreza, e que há obstáculos que vão além do mero acesso ao teste, camisinha e tratamento.

É o caso de uma pessoa transsexual que vai ao posto de saúde e testa positivo, mas sem ser respeitada em relação ao seu nome social ou que sofre algum tipo de xingamento, por exemplo.

"Ela sai dessa primeira consulta e não volta. Num momento que deveria ser de acolhimento, há uma experiência traumática”, diz Daniel.

Alexandre, da Somos, diz conhecer pessoas que saem de cidades pequenas porque se procurarem o tratamento onde moram, "todo mundo vai ficar sabendo e ela não quer que nem a família saiba"

Questões desse tipo tem impacto na adesão ao tratamento, que se for feito de forma irregular, pode gerar resistência ao vírus.

Sucessos

Um bom exemplo de sucesso recente na área de HIV/Aids é a cidade São Paulo, que viu as infecções caírem 18% de 2017 para 2018, uma queda inédita. Também é a primeira vez, desde 2006, que a cidade tem uma queda na taxa de detecção por dois anos seguidos.

Especialistas creditam o resultado em parte ao uso da Profilaxia Pré-Exposição (PrEP), um remédio que ao ser tomado diariamente previne a infecção por HIV e é usado principalmente por homens que fazem sexo com outros homens. 

“Funciona muito bem, já tem dezenas de exemplos fora e agora dentro do Brasil, é recomendado pela Organização Mundial de Saúde (OMS) e aceito pelo Ministério, mas não se expande”, diz Vasconcelos.

Uma das dificuldades, segundo ele, é que há dificuldade em compreender que "não é todo mundo que vai transar com camisinha, e que a pessoa que faz isso vai ser acolhida pelo sistema de saúde". Quem está no programa também é monitorado com frequência para outras DSTs.

Ele destaca que a estratégia teve resultados significativos em países como Austrália e cidades como São Francisco, além de ser efetiva do ponto de vista de custo: “Cada real gasto com PrEP agora economiza muitos reais lá no futuro”.

Um rapaz de 28 anos, que conversou com a reportagem e prefere não se identificar, descobriu ter o vírus do HIV em maio do ano passado justamente ao buscar esse método de prevenção.

A maioria dos novos casos de infecção no país é registrada na faixa etária de 20 a 34 anos, com 57,5% do total, apesar de haver uma alta notável também nos casos entre idosos.

"Ainda achava que o HIV estava em nichos, mas fui entendendo que ele estava no nosso meio e não se falava disso", diz ele. Aids "é sempre a doença do outro, nunca a nossa", completa.

Ele está indetectável e não teve efeitos colaterais da medicação, e vê como principal entrave na sua relação com a questão comunicar a família sobre seu status.

EXAME enviou ao Ministério da Saúde questionamentos sobre quais eram as campanhas e estratégias específicas para grupos vulneráveis, assim como mudanças na gestão e na política da área no último ano, e pediu um posicionamento sobre educação sexual e redução de danos. Não houve resposta.